Krankenkasse/ pflegekasse lehnte Pflegestufe ab

Pflege- und Sozialrecht.
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mcleods
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Krankenkasse/ pflegekasse lehnte Pflegestufe ab

Beitrag von mcleods » Mi 17. Sep 2008, 15:59

Hallo alle zusammen

Ich habe eine bekannte die hatte anfang des jahres einen schweren Herzinfakt und konnte darauf hin vieles nicht mehr, vor ein paar wochen wurde sie aus dem KH entlassen ( wegen Lungenentzündung lag sie 8 Wochen auf intensiv). Sie war schon mal nach ihren Infakt 4 Wochen in Kurzzeitpflege. Jetzt ist sie wieder in kurzzeitpflege und es wurde bei der krankenkasse/ Pflegekasse ein antrag auf Pflegestufe eingereicht. Dieser wurde ohne jeglichen Grund und ohne begutachtung abgelehnt, es besteht ein erheblicher Pflegeaufwand

meine frage ist: Darf einfach ein Antrag abgelehnt werden ohne jemanden durch den MDK gegutachten zu lassen??

Wie oft kann ich einspruch einlegen??

Lohnt es ich im alter überhaupt noch dann die Krankenkasse zu wechseln???


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atari
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AW: Krankenkasse/ pflegekasse lehnte Pflegestufe ab

Beitrag von atari » Do 18. Sep 2008, 01:31

Mein Eindruck ist, dass eine MDK Begutachtung erfolgen müsste, wieso das nicht von Statten geht kann ich jetzt nicht beurteilen. Wendet euch an den zuständigen Hausarzt, sucht Angehörigengruppen auf oder kontaktiert einen Pflegedienst, über diese Wege lässt sich bestimmt einiges erreichen. Die Frage, ob ein Antrag einfach abgelehnt werden "darf" kann ich dir nicht beantworten. Widerspruch, neuer Antrag und die eben genannten Wege ...



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Schwester_Doreen
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AW: Krankenkasse/ pflegekasse lehnte Pflegestufe ab

Beitrag von Schwester_Doreen » Do 18. Sep 2008, 09:56

hi

wenn keiner vom MDK da war, wie wollen sie das Beurteilen?? Ich würde
an die Krankenkasse schreiben und eine Begutachtung vom MDK bestellen.

Viel Glück und wiederspruch einlegen wenn es abgelehnt wird.

Lg
doreen


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Schwester_Doreen
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AW: Krankenkasse/ pflegekasse lehnte Pflegestufe ab

Beitrag von Schwester_Doreen » Do 18. Sep 2008, 10:56

hi Fibula

ich dachte das wär nicht zulässig anhand von den Akten, dass zu beurteilen?

Aber danke für die Info.
Man lernt ja gerne dazu.

Liebe Grüße
doreen


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Griesuh
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AW: Krankenkasse/ pflegekasse lehnte Pflegestufe ab

Beitrag von Griesuh » Do 18. Sep 2008, 15:39

Hallo, es ist zulässig nach Aktenlage eine Entscheidung zu treffen.Dies geschied zu meist bei Eilanträgen, die vom Sozialdienst der Klinik im Auftrag des Pflegebedürftigen, gestellt werden
Den Fehler solltet ihr evtl. beim Sozialdienst des Krankenhauses suchen, wenn diese den Eilantrag gestellt haben.
Meist werden auf den Anträgen nur die Diagnosen vermerkt, aber nicht die daraus resultierenden körperlichen Einschränkungen.
Merke: Nicht die Erkrankung oder die schwere der Erkrankung begründen eine Pflegestufe, sondern die aus der Erkrankung entstehenden körperlichen und cerebralen Einschränkungen und der daraus resultierende Hilfebedarf, begründen eine Pflegestufe.
Ist jemand an CA erkrankt, ist es für den betroffenen sehr schlimm. Solange sich der Betroffene noch selbst versorgen u. pflegen kann sind die Voraussetzungen für eine Pflegestufe nicht erfüllt.
Hauswirtschaftliche Hilfe alleine begründet nach dem SGB XI keine Einstufung in eine Pflegestufe.
Steht auf dem Antrag zum Beispiel: Z. n. Herzinfarkt, Z. n. Thrombose, Niereninsuffizienz und Arthrose so ist nach Aktenlage keine Pflegestufe an zu erkennen, da aus diesen Angaben keine körperlichen Einschränkungen ablesbar sind, die einen Hilfebedarf begründen.
Würde jetzt dabei stehen: Der Versicherte ist nicht belastbar, zeigt eine
Ruhedyspnoe, ist körperlich geschwächt, zeigt Mobilitätseinschränkungen auf Grund der Herzleistungsschwäche und der schmerzhaften Arthrosen, hat morgentliche Gelenkssteife, so wird ersichtlich, dass ein Hilfebedarf besteht und die Entscheidung der Kasse wäre sicherlich anders ausgefallen.
In euerem Fall würde ich bei der Pflegekasse Widerspruch einlegen und eine Begutachtung durch den MDK vor Ort beantragen.
Dem Widerspruch muss in jedem Fall entsprochen werden und eine Begutachtung durch einen Gutachter/Inn des MDK vor Ort erfolgen.
Wie dann das Gutachten ausgeht ist wieder eine andere Geschichte.

LG
Griesuh



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