Beschuldigung wegen Abrechnungsbetrug

Pflege- und Sozialrecht.
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webcowboy
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Beschuldigung wegen Abrechnungsbetrug

Beitrag von webcowboy » Fr 13. Mai 2011, 23:40

Hallo,

ich bin der Geschäftsführer von einem Pflegedienst in Bayern.
Gestern war die Kriminalpolizei bei uns und haben uns beschuldigt dass wir die Kassen betrügen.

Zum Sachverhalt:

Patientin mit Pflegestufe 3 Dement ( sehr aktiv)
von Juli bis Dezember haben wir jeden Tag die Frau besucht und die entsprechende Leistungen der Grundpflege und Hauswirtschaft durchgeführt und dokumentiert.
Ende Dezember haben uns die Angehörigen angesprochen ob wir jeden 2 Tag kommen könnten aber um so länger (schriftlich).
Da bei der Pflegestufe 3 man nach Stunden abrechnen kann (grundpflege)
haben wir den Angehörigen zugestimmt (schriftlich)
Laut dem Leistungsnachweis ergeben sich jeden zweiten Tag die Hauswirtschaftlichen Leistungen sowie 140 min Grundpflege.
Natürlich sind Tourenpläne, Dienstpläne, Leistungsnachweise, Doku vorhanden.

Kann mir jemand sagen was die Polizisten von uns wollen???
Wir sind doch im Recht??

Jetzt soll ein Verfahren wegen Betrug laufen.

Bin schockiert.

MfG

Roman



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*Angie*
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AW: Beschuldigung wegen Abrechnungsbetrug

Beitrag von *Angie* » Sa 14. Mai 2011, 00:15

Aber ist es nicht so, dass man Pflegestufe 3 NUR bekommt, wenn der Hilfebedarf TÄGLICH ist? Vielleicht gehen die davon aus, dass sie, wenn ihr jeden 2. Tag hingeht, gar keine Pflegestufe 3 ist?

Und ob man das so abrechnen darf, wie ihr es getan habt ... da werde ich mal Johannes und Griesuh hier ins Boot holen - die wissen dazu sicher Bescheid.

LG, Angie :wave


» Wer glaubt, ein Christ zu sein, weil er die Kirche besucht, irrt sich. Man wird ja auch kein Auto, wenn man in einer Garage steht. « (Albert Schweitzer)

webcowboy
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AW: Beschuldigung wegen Abrechnungsbetrug

Beitrag von webcowboy » Sa 14. Mai 2011, 00:24

Vielen, lieben Dank für deine Antwort.

PFLEGESTUFEN

Pflegestufe 1

Auch: „Erheblich Pflegebedürftige“
Personen, die für mindestens zwei Verrichtungen im Bereich Körperpflege, Ernährung oder Mobilität mindestens einmal täglich Hilfe benötigen. Außerdem besteht bereits ein Bedarf an hauswirtschaftlicher Unterstützung mehrmals pro Woche.


Pflegestufe 2

Auch: „Schwerpflegebedürftige“
Personen, die mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten Hilfe in den Bereichen Körperpflege, Ernährung oder Mobilität benötigen. Außerdem ist mehrmals pro Woche eine hauswirtschaftliche Versorgung notwendig.


Pflegestufe 3

Auch: „Schwerstpflegebedürftige“
Diese Personen bedürfen täglich rund um die Uhr und auch nachts der Hilfe bei Körperpflege, Ernährung oder Mobilität. Eine hauswirtschaftliche Versorgung ist mehrmals die Woche notwendig.



Also ob dies die 1 oder 2 oder 3 Pflegestufe muss der Patient täglich besucht werden.

Danke für Deine Bemühungen aber deine Aussage stimmt nicht ganz.

Bitte um weitere Ideen.

Viele Grüsse



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Griesuh
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AW: Beschuldigung wegen Abrechnungsbetrug

Beitrag von Griesuh » Sa 14. Mai 2011, 06:50

Hallo grundsätzlich ist es egal wie oft ein Pflegedienst kommt. Das hat nichts mit der höhe der Pflegestufe zu tun. Solange die Versorgung durch Angehörige gesichert ist.
Versorgen ausschließlich Angehörige den Pflegebedürftigen, so gibt es Pflegegeld, ob PS I-II-oder 3.
Haben die Angehörigen ( der Pflegebedürftige) Kombileistung beantragt so können die Leistungen und die Häufigkeit der Pflegedienstbesuche FREI gewählt werden, da die anderen pflegerischen Leistungen durch Angehörige erbracht werden.
Also, die Häufigkeit der Einsätze eines PD's hat NICHTS mit der höhe einer Pflegestufe zu tun.
In Hessen gibt es für die Leistungskomplexe Grundpflege feste Honorare für eine Leistung egal wie lange du dafür benötigst und unabhängig der höhe der Pflegestufe.
Die Inhalte der Leistungskomplexe Grundpflege unterscheiden sich von Bundesland zu Bundesland. Dass jedoch in Bayern die Grundpflege bei PS III in Minuten abgerechnet werden kann glaube ich nicht, da dies eine bundeseinheitliche Reglung ist. Einzelvereinbarungen mit den Kassen sind jederzeit möglich.( z. B. der Einsatz einer 2. Pflegekraft.
Minutenweise kann in Hessen die Hauswirtschaft, die Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI und die Betreuungsleistungen nach 45b SGB XI abgerechnet werden. Ich denke einmal in Bayern ist es auch so.
Frage: was macht ihr 140 min an Grundpflege? Das sind 2 Stunden und 20 min.?? Wascht ihr sie solange, oder wässert ihr den Kunden in der Badewanne? Die 140 Min Hauswirtschaft wären noch nachvollziehbar, jedoch nicht mehr die 140 Min Grundpflege.
Kann es sein, dass wegen der Abrechnung der 140 Min Grundpflege der Einsatz der Kripo begründet wird??
So ganz verstehe ich die Anfrage von webcowboy nicht. Die Kripo muss doch gesagt haben wonach sie suchen und wo betrogen worden sein soll.
Sorry, an der Geschichte stimmt was nicht.
Zuletzt geändert von Griesuh am Sa 14. Mai 2011, 07:08, insgesamt 1-mal geändert.


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webcowboy
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AW: Beschuldigung wegen Abrechnungsbetrug

Beitrag von webcowboy » Sa 14. Mai 2011, 09:05

Vielen Dank für deine Antwort.
_____________________________________________________________
Leistungskomplex 17
Alternativer Stundensatz Grundpflege (§ 4 Abs. 3)
Bei Pflegestufe III und bei Härtefällen gem. § 36 Abs. 4 SGB XI kann anstelle der
Leistungskomplexe 1a – 7 der tatsächliche Zeitaufwand – ausschließlich für die in den
Leistungskomplexen genannten Tätigkeiten – nach Minutenwerten abgerechnet werden.
Die Vergütung beträgt:
je Stunde 28,30 €
je Minute 0,47 €
_____________________________________________________________

Na ja am Montag gehts zum Anwalt. Ich bin mir sicher dass wir definitiv im Recht sind.
Allein Leistungskomplex 4 a dauert ca 60 min bei Ihr.
Ansonsten freue ich mich über weitere Ideen.

An der Geschichte stimmt echt irgend was nicht.
Viele Grüsse

Roman
Zuletzt geändert von webcowboy am Sa 14. Mai 2011, 09:19, insgesamt 1-mal geändert.



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johannes
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AW: Beschuldigung wegen Abrechnungsbetrug

Beitrag von johannes » Sa 14. Mai 2011, 09:23

Hallo

1. ich vermisse die Information, ob die Kripo irgendwo an die Unterlagen gegangen ist
2. ich vermisse die Information, ob ein Durchsuchungsbefehl vorgelegt wurde, der zu irgendwelchen Aktionen der Kripo die rechtliche Handhabe liefert
3. umgehend auch, wenn Mitglied, die Dachorganisation informieren - z. B. BPA - da sich Übergriffe von Behörden und solchen, die sich für Behörden halten wohl auch in Zukunft häufen werden. Es geht schließlich um viel Geld und da werden Begehrlichkeiten geweckt. Die Dachorganisation unternimmt dann bestimmt etwas und klopft jenen auf die Finger, die sich außerhalb des Rechtsrahmens begeben - auch wenn es die Kassen sind. Außerdem sind die in der Lage, das weitere Vorgehen zielgenau abzustimmen, da die Mitglieder der Dachorganisation in aller Regel selbst Betreiber von Pflegeeinrichtungen (stationär und ambulant) sind.


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Griesuh
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AW: Beschuldigung wegen Abrechnungsbetrug

Beitrag von Griesuh » Sa 14. Mai 2011, 12:18

Was beinhaltet denn in Bayern der Leistungskomplex 4 ??
Denn in Hessen ist LK 4 Lagerung.
Wie ich schon schrieb: Einzelverhandlungen zwecks Honoraren bei Härtefällen ist mit den Kassen jederzeit möglich. Habt ihr sowas mit den Kassen vereinbart?


Gute Pflege braucht mehr Zeit

webcowboy
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AW: Beschuldigung wegen Abrechnungsbetrug

Beitrag von webcowboy » Sa 14. Mai 2011, 12:57

Leistungskomplex 4 a
Hilfe bei der Nahrungsaufnahme
beinhaltet insbesondere :
1. Mundgerechtes Herrichten der Nahrung und Getränke
2. Hilfe beim Essen und Trinken
Beinhaltet auch die Hygiene im Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme

Die Kasse interessiert sowas doch gar nicht.
Es wird einfach anhand dem Leistungsnachweis die 1510 Euro uberwiesen und fertig.
Vor allem wenn dies ein Patientenwunsch ist!!
Im Oktober hatten wir auch MDK Besuch und insbesondere wurden auch die Dokus dieser Frau überprüft. Die Prüfung mit 2,3 bestanden.

Gruss

Roman



nade
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AW: Beschuldigung wegen Abrechnungsbetrug

Beitrag von nade » Mo 16. Mai 2011, 21:42

Hallo,
LK17 beinhaltet in Beyern Stundensatz Pflegekraft (nur bei Pflegestufe III
und Härtefall)
28,30 €
je Std./
0,47 € je
Min.
hier kann nur der tatsächlich anfallende Zeitaufwand für die
Tätigkeiten der Grundpflege abgerechnet werden; Zeitaufwand, der
bereits über andere Kostenträger abgerechnet wurde, ist nicht mehr abrechenbar.
also nur für GRUNDPFLEGE ohne alles. Wenn ihr was anderes abgerechnet habt, also Behandlungspflege oder den LK 4a ist das Betrug.
Die Kasse schaut sich sehr wohl die Leistungskomplexe an und frägt nach.
Abgerechnet wird nach Leistung und nicht nach Patientenwunsch. Der Patientenwunsch ergibt die Leistung. Ich vermute mal die Angehörigen wollten deshalb jeden 2. Tag damit auch noch ein Betrag übrig bleibt. Auch geht die Rechnung nicht auf das wenn ich jeden 2. Tag Grundpflege durchführe deswegen doppelt so lange brauche. Was ist wenn ich nur 2x wö. hinfahre, wie lange soll ich den dann für die Grundpflege brauchen???
Mache selber Abrechnungen und weiß wovon ich rede!


Gruss Renate



webcowboy
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AW: Beschuldigung wegen Abrechnungsbetrug

Beitrag von webcowboy » Di 17. Mai 2011, 13:01

Danke für deine Antwort,

Wir haben jeden zweiten Tag lk17 abgerechnet und zusätzlich Hauswirtschaft als einzelne Sachleistungen.
Es ist ganz klar dass die Sachleistungen der grundpflege nicht mehr abgerechnet werden können.
Die Behandlungspflege SGB 5 wurde sepparat abgerechnet.
Da waren wir auch jeden Tag vor Ort.
In Absprache mit dem Anwalt handelt es sich um eine Verleumdung deshalb ist gegenanzeige gestellt.
Momentan lauft die Vermittlung erst dann die Klage.
Ich halte euch auf dem laufendem.

Gruß



zauberlicht
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AW: Beschuldigung wegen Abrechnungsbetrug

Beitrag von zauberlicht » Mo 23. Mai 2011, 22:36

gibts was neues ?

*grübel*



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