Abrechnungsbetrug

Pflege- und Sozialrecht.
Hier gepostete Beiträge und Antworten ersparen im Ernstfall nicht den Gang zum Anwalt!
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doedl
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Abrechnungsbetrug

Beitrag von doedl » Mo 21. Aug 2006, 15:21

Hallo Alle

anscheinend geht es den schwarzen Schafen unter den Pflegediensten an den Kragen; hierzu folgender Bericht:

http://www.aerztezeitung.de/docs/2006/0 ... system_uns

Gruß Doedl


Wir müssen die Änderung sein, die wir in der Welt sehen wollen- Mahatma Gandhi

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Griesuh
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AW: Abrechnungsbetrug

Beitrag von Griesuh » Mo 21. Aug 2006, 16:57

Der Beitrag im TV von der AOK über die angeblichen Betrügereien von ambulanten Pflegediensten, ist wieder mal ein versuch der AOK geltente Rechte und Vertragsvereinbarungen in AOK eigene Gesetze um zu stellen.
Die Berichterstattung war voreingenommen und einseitig ausgerichtet.
Ich als Betreiber eines ambl. Pflegedienstes und Mitglied beim BPA kann mich nur der Berichterstattung und Stellungsnahme des BPA anschließen.
Hier die Pressemitteilung des BPA:
bpa Pressemitteilung Veröffentlichung frei,
Bundesverband
privater Anbieter sozialer Dienste e.V. Landesgeschäftsstelle Hessen
Schiersteiner Str. 86 65187 Wiesbaden
Telefon: (06 11) 34 10 79 0 Telefax: (06 11) 34 10 79 10
Hessen@bpa.de http://www.bpa.de
Wiesbaden, 15. August 2006 (Nr. 54/06)


Schwarze Schafe verfolgen – seriöse Pflegedienste vor Verunglimpfung schützen!
Hessische Pflegedienste wehren sich gegen haarsträubende
Pauschalverurteilung durch AOK Hessen
„Wenn Pflegedienste mit krimineller Energie Leistungen abrechnen, die
nicht erbracht wurden, gehören diese zur Rechenschaft gezogen“, stellt
Manfred Mauer, Landesbeauftragter des Bundesverbandes privater Anbieter sozialer Dienste e. V. (bpa) in Hessen, anlässlich aktueller Behauptungen der AOK Hessen (u. a. in Report Mainz vom 14.08.2006) über angeblich massenhafte Falschabrechnungen unmissverständlich klar.
„Ehrlich arbeitende Pflegedienste leiden aber genauso darunter, wenn Einzelne sich zu Unrecht bereichern wollen.“
Mit dem im Mai 2006 abgeschlossenen neuen Rahmenvertrag zur häuslichen Krankenpflege habe man gemeinsam mit den gesetzlichen Krankenkassen viel tun können, um die vielen ehrlich arbeitenden Pflegedienste zu schützen.
Faire und transparente gemeinsame Lösungen seien zu jenem Zeitpunkt von den Krankenkassen noch ausdrücklich gelobt worden.
Dass nun ausgerechnet die AOK Hessen wider besseren Wissens die Hälfte aller hessischen Pflegedienste unter Generalverdacht stellt, sei unangemessen und reißerisch.
Manfred Mauer: „Wenn zudem behauptet wird, man könne derzeit nichts gegen kriminelle Dienste unternehmen, so ist das schlichtweg falsch.
Nicht erst seit dem von der AOK Hessen unerwähnt gebliebenen Vertrag gibt es klare Regelungen bei Vertragsverstößen einschließlich der fristlosen Kündigungbei schweren Verstößen.“
Bei der jetzigen Vorgehensweise der AOK Hessen scheinen jedoch auch strategische Interessen eine beachtliche Rolle zu spielen, so Mauer.

Keine andere Kasse tue sich so hervor mit der Ablehnung ärztlich verordneter Leistungen bzw. der Verweigerung vertraglich vereinbarter Vergütungen. So habe erst kürzlich das Landessozialgericht (Az: L 1 KR 105/04) in einer für hessische Dienste grundsätzlichen
Entscheidung festgestellt, dass die AOK Hessen jahrelang zu Unrecht
die Vergütung der Medikamentengabe beim Zusammentreffen mit Grundpflegeleistungen flächendeckend verweigert hat. Im Ergebnis erhielten die Pflegedienste für unstrittig erbrachte Leistungen keine Vergütungen, und die Versicherten wurden mit einem höheren Anteil an der Wegepauschale belastet. Auch hier sei es wichtig zu betonen, dass sich die meisten anderen Krankenkassen an die vertraglichen Vereinbarungen gehalten haben.
Zur Vorgehensweise der AOK Hessen bei Abrechnungsprüfungen kommentiert die südhessische Fachanwaltskanzlei Iffland & Wischnewski, die selbst eine Reihe beschuldigter Pflegedienste vertritt: „Es ist immer das gleiche: Zunächst kommen horrende Rückforderungen der AOK Hessen wegen angeblicher Falschabrechnungen, die leider von einigen Diensten aus Angst vor Vertragskündigung akzeptiert werden.
Bei denjenigen, die sich wehren und anwaltlich vertreten lassen, sind die Betrugsvorwürfe zumeist nicht haltbar und entpuppen sich als Übertragungsfehler in der Dokumentation oder vergessene
Handzeichen.“
Am Ende werde das Ermittlungsverfahren wegen Betruges eingestellt; allenfalls ein Bruchteil der geforderten Summe bleibe übrig.
Rechtsanwalt Sascha Iffland: „Die Vermutung liegt nahe, dass das Prüfteam der AOK Hessen vor allem neue Einnahmequellen zu Lasten der Pflegedienste erschließen soll.“
Grüße Griesuh



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AW: Abrechnungsbetrug die andere Seite

Beitrag von Griesuh » Mo 21. Aug 2006, 17:02

Hallo,
Was nicht berichtet wurde ist das, wie im Beitrag zuvor erwähnte Ablehungsverfahren der AOK.
Mit fadenscheinigen Begründungen werden Verordnungen nicht bewilligt, oder sie werden wochenlang nicht bearbeitet.
Neustes beispiel der Fürsorglichkeit der AOK:
Eine unserer Kundinen, lebt mit dem ebenfalls betagen Ehemann zusammen, sie ist hochgradig dement , mit Verlust der Alltagskompetenz, querschnittsgelähmt, Kontrakturen der Arme und Hände, schlaffe Parese der Beine, Dysphagie, PEG-Anlage, DK-Anlage, überwiegend bettlägerig, bei Z. n. Lungenembolie, Z. n. Beinvenenthrombose, Z. n. Wirbelsäulenzysten OP, Dekubitus am Steiß Grad II, kam so aus der Klinik.
Sie befindet sich in einem wachkomaähnlichem Zustand, erhält von uns (ambl. pflegedienst) 1 x tgl. Heparin s.c., wir versorgen die PEG mit Verbandwechsel, wechseln den DK und versorgen den Dekubitus wir übernehmen 4 x tgl. Grundpflege.
Folgende Storry dazu:
Auf der Verordnungen und den Rezepten zu Hilfsmitteln stehen die oben genannten Diagnosen.
1.)
Bei der Bestellung per Rezept einer Wechseldruckmatraze und eines Therapierollstuhles geschah eine Woche lang nichts.
Wir haben nachgefragt warum das so lange dauere. Angeblich sei kein Rezept angekommen. Rezept zur AOK gefaxt. Sofort wurde von der AOK angefragt, ob diese Hilfsmittel denn tatsächlich erforderlich seien. Am vergangenen Freitag kam die Matratze. Auf den Rollstuhl warten wir noch immer. Er sei in Arbeit heisst es von Seiten der AOK.
Gestern erhielt die Kundin Post von der AOK, der Brief mit Rezept sei erst am 31.7.06 eingegangen. Er war dann ca. 3 Wochen unterwegs. Nur wo ist die Frage!!
2.)
Jetzt hat die AOK in ihrer Fürsorge die Kundin angeschrieben. Ich zitiere Sinngemäß:
Sehr geehrte Frau xyz, wir haben ein lukratives Angebot für Sie.
Sie und oder ihre Angehörigen können bei unseren Vertragspartnern oder in einer unserer Niederlassungen durch geschultes Personal erlernen sich ihre s.c. Injektionen selbst zu spritzen oder durch Angehörige geben zu lasen.
Machen Sie von diesem lukrativen Angebot gebrauch und teilen uns mit ob Sie oder welche in ihrem Haushalt lebenden Personen oder Angehörigen an einer Schulung teilnehmen wollen. Die Schulung ist für Sie kostenlos, wir Ihre AOK übernehmen die Kosten für Sie!!!!
Dem Brief lag ein Fragebogen bei, in dem nach Angehörigen gefragt wird, wer mit der Versicherten im Haushalt lebt, oder ob andere Angeörige die s.c Gabe übernehmen können.
Auch wird unscheinbar gefragt warum sie sich nicht selbst die s.c. Injektion geben kann.
Lesen die verantwortlichen die Diagnosen nicht???
Wenn sie diese lesen wissen die AOK verantwortlichen dann überhaupt um welche Erkrankung es sich handelt und welche Auswirkungen dies auf die Mobilität und Alltagsausführung hat??
Fakt ist, die Erstverordnungen mit PEG-VW, Dekubitus-VW, DK-Wechsel, und Heparin s.c. ging bis zum 3.8.06/ 9.8.06 und dass wir die am 31.7.06 eingereichten Folgeverordnugen bist Heute, 16.8.06, noch nicht bewilligt zurück erhalten haben. Wir wissen jetzt nicht ob wir unsere erbrachten Leistungen als kostenlose Serviceleistung erbringen müssen.
Das ist die andere Seite des Berichtes, die leider in der TV Sendung nicht beachtet wurde.

Grüße Griesuh



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AW: Abrechnungsbetrug

Beitrag von doedl » Mo 21. Aug 2006, 19:16

Hallo Griesuh,

danke für Deine Informationen; werde das Geschehen aufmerksam verfolgen.

Gruß Doedl


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