Formulierungshilfen für Pflegebericht ???

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doedl
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Beitrag von doedl » Di 4. Nov 2003, 10:23

Hallo Kirsten

nach meiner Erfahrung bist Du auf der sicheren Seite, wenn Du einfach beschreibst, was Du siehst.... also

Frau X am Boden liegend aufgefunden, statt Frau X ist gestürzt

Frau X wusste nicht welche Tageszeit war, statt zeitlich desorientiert

Frau X beschimpfte ihre Zimmernachbarin, statt aggressiv

Die Beobachtung ist wichtig, nicht die Interpretation.

Lieben Gruss

Doedl

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Dirk Höffken
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RE: Formulierungshilfen für Pflegebericht ???

Beitrag von Dirk Höffken » Di 4. Nov 2003, 10:38

Hallo Kirstin.

Die Dokumentation gehört wohl zu den „unendlichen Geschichten“ in der Pflege.

Grundsätzlich gilt für alle Eintragungen:

1. Lückenlos
2. Nachvollziehbar (auch für Außenstehende)
3. Objektiv

Nehmen wir Dein Beispiel:
„Der Bewohner XY erschien mir zeitlich Desorientiert“.
Ob Du nun schreibst „erschien mir“ oder „ist“ macht letztendlich keinen Unterschied. Beide Formulierungen geben Deine subjektive Sicht der Ereignisse wieder. Die Formulierung „erschien mir“ hebt nur noch einmal Explizit hervor, dass es sich um Deine Meinung handelt. Im Prinzip müsstest Du deinen Eindruck durch eine Beschreibung begründen, damit dieser für eine außenstehende Person nachvollziehbar wird, z.B. konnte mir das aktuelle Datum nicht Nennen oder glaubte er sei erst 14 Jahre alt und zu welchem Zeitpunkt der Bewohner diese Aussage machte. Hieraus kann sich ein Außenstehender, mit Hilfe der restlichen Dokumentation, ein eigenes Bild entwerfen.

Grundsätzlich kann man Festhalten, dass in der Pflegedokumentation lediglich die objektiven Daten über das, was gemacht wurde zu stehen haben. Das beginnt bei der Anamnese, das setzt sich fort bei Diagnosen und ärztlichen Verordnungen. Ebenso wird über die dokumentierten Pflegemaßnahmen und durchgeführten ärztlichen Verordnungen bis hin zum Pflegebericht nur das objektives Geschehen aufgenommen. Alles andere hat in einer guten Dokumentation nichts verloren und zeugt auch nicht von der Kompetenz der Dokumentierenden.

MfG DH

Zitat:
Bei der Eroberung des Weltraums sind zwei Probleme zu lösen: die Schwerkraft und der Papierkrieg. Mit der Schwerkraft wären wir fertig geworden. - Wernher von Braun (amerik. Raketenkonstrukteur)



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