Ideale Dokumentation

[doedl]

Hallo liebe Besucher und Nutzer,

ich würd mal gerne wissen, was Euch beim Dokumentieren stört, welche Verbesserungsvorschläge Ihr habt und wie ein gutes Dokumentationssystem- egal ob per Hand oder PC ausschauen sollte.

Um zahlreiche Postings wär ich dankbar

Lieben Gruss

Doedl

[Hachi]

Original von grisu
Vermissen tue ich ein heraustrennbare Blatt für den Rettungsdienst. Hier sollten neben den Stammdaten nur wirklich wichtige Dinge vermerkt sein. Vorerkrankungen, Medikamention, Bewustsein etc..

Hallo grisu,

ein solches Blatt existiert tatsächlich! Es nennt sich "Überleitbogen" und in diesem wird nur das Relevante für die Überführung ins KH festgehalten, wie z.Bsp. Stammdaten, Grund der Einweisung, Medikation, Diagnosen, Besonderheiten (Allergien, Insulin...usw.) letzter Stuhlgang, letzte Mahlzeit, Hautzustand und Pflege (volle Übernahme, tlws. Übernahme...). Dieser Überleitbogen wird mit der Krankenversicherungskarte und einer Kopie der evtl. Fixierung/Betreuung den Sanis mitgegeben für den aufnehmenden Arzt. Das war`s!

[Marcell]

Hi

Von diesen Bögen haben wir nun ganz moderne Dinger *g* die sind doppelt ausgelgt, so ähnlich wie bei Überweisungs Trägern, wir füllen die Teile soweit es geht vor aus (Halt Stammdaten bekannte Diagnosen etc.) Wenn ein Bew. dann ins KH muss ergänzen wir die aktuellen Werte/Infos und trennen die zwei Blätter, dei Durchschrift verbleibt dann bei uns, damit man auch weiß was man dem KH alles mit geteilt hat...

Grüße

Marcell

[Hachi]

Original von doedl
ich würd mal gerne wissen, was Euch beim Dokumentieren stört, welche Verbesserungsvorschläge Ihr habt und wie ein gutes Dokumentationssystem- egal ob per Hand oder PC ausschauen sollte.

Hallo doedl,

Dokumentation nimmt Überhand und verdrängt langsam aber sicher das worum es eigentlich geht: die Pflege! Das dokumentiert werden muss, ist klar, aber muss den "jeder Pup" schriftlich festgehalten werden? Die Vorgaben des MDK, bzw. manche hausinterne Verfahrensvorschriften halte ich persönlich für völlig überflüssig. Wenn ich von einer durchschnittlichen DoKu ausgehe, die wie folgt aussieht: Deckblatt, Stammblatt, Kurzfassung AEDL bei Einzug, Inkontinenzblatt, Grundpflegenachweis (Früh, Spät, Nacht), Medikamentenblatt, Visitenblatt, Vitalzeichenblatt, evtl. Diabetikerblatt mit BZ-Messungen, Norton-Skala, Pflegeplanung, Berichtsblatt...geht die meiste (kostbare) Zeit dafür drauf, den Grundpflegenachweis und das Berichtsblatt (Vorgabe: 3 mal täglich ein Satz! *wattn Schwachsinn*) auszufüllen. Verbesserungsvorschlag: Grundpflegenachweise standardisieren und nur abweichenden Pflegebedarf-/aufwand dokumentieren. In der Praxis dienen die zu machenden Handzeichen doch nur dazu festzustellen, WER wann, was gemacht hat *George Orwell lässt grüssen*. Kontrolle findet insoweit schon statt, daß morgens ein Einsatzplan erstellt wird, woraus ersichtlich wird, wer wo eingesetzt wird. Dieser Einsatzplan wird täglich geschrieben und wer weiß wie lange aufbewahrt - also: Warum Handzeichen? In puncto Berichtsblatt, was eigentlich nur dazu dient den physiologischen/psychologischen Zustand des Bewohners zu bestimmten Zeiten des Tages zu erfassen bzw. Besonderheiten zu dokumentieren, kann ich nur sagen: "Lachhaft"! Man muss sich mal den Spaß gönnen und sich Berichtsblätter durchzulesen (in der dienstfreien Zeit versteht sich). Eine Comedy Sendung im TV, oder eine feine Satireabhandlung ist ein "Sch...dreck" dagegen (man möge mir die derben Worte verzeihen, aber im Moment kann ich nicht anders bei dem Thema). Du findest Sätze, die schlagen dem Fass den Boden aus: ich zitiere spasseshalber mal ein paar: "Haut sieht gut aus." "Bew. ist gut drauf." "Bew. schläft ruhig." "Bew. macht guten Eindruck." "Bew. führt ab." "Bew. meckert." "Angehörige waren zu Besuch"...usw. Die unflätigen Sachen hab ich mal ausgeklammert. Nu sacht mal ehrlich: Wer will DAS denn wissen?? In meinen Augen sind doch ganz andere Dinge von Wichtigkeit und Interesse, wie z.B. Dekubitusgefahr, Lagerung, Obstipation, Diarrhoe, neue Behandlung, fand eine Arztvisite statt (Verweis auf das Visitenblatt), gab es Besonderheiten (unnatürliches Schwitzen, abweichende Vitalzeichen...), Äusserung von Suizid-Gedanken, Nahrungsverweigerung, geringe Einfuhr (Infusion?) und und und...Ich meine, ist das nicht viel mehr von Bedeutung? Im Laufe meiner Tätigkeit hab ich mir angewöhnt nur Begebenheiten von Relevanz zu dokumentieren, ansonsten schreibe ich "Keine Auffälligkeiten" oder "Keine Besonderheiten" und bis dato gab es noch keinen "Rüffel" von "oben" dafür *Schwein gehabt oder Recht?*. Nun denn, es sei wie es sei...bevor ich mich hier über den Unfug des derzeitigen Dokumentationssystems (zumindest bei uns!) in Rage rede, hör ich lieber auf und rufe: "Weg vom Bürokratismus - hin zur Pflege!" :ass (bitte nicht missverstehen!)

[Anja]

@ Hachi, ich stimme dir zu , es herrscht viel zu viel Bürokratismus. Man verbringt merh Zeit mit der Dokumentation, als mit den Bewohner.

Sicher ist Dokumentation sehr wichtig, und sollte auch ordnungesgemäß geführt werden, ist kein Thema, aber trotzdem verbringt man die meiste Zeit damit. So anch dem Motto Hauptsache Dokumentation. Die Bewohner bleiben oft auf der Strecke!

Vielleicht kann ja mal ein System entwickelt werden,welches nicht so viel Zeit in Anspruch nimmt?


Gruß Anja